Chociaż ADHD jest najczęściej diagnozowane u dzieci w wieku szkolnym, może być zdiagnozowane już u dzieci w wieku trzech lat.
Oczywiście oczekujemy, że wszystkie przedszkolaki będą aktywne – bardziej skłonne do biegania niż do siedzenia w miejscu. Oczekujemy też, że będą impulsywne – skłonne do robienia rzeczy bez zastanawiania się nad ich konsekwencjami. Ale niektóre dzieci są niezwykle aktywne – rodzice zwykle opisują je jako “odbijające się od ścian” – i są tak impulsywne, że niezwykle trudno nad nimi zapanować.
Dzieci te mogą mieć ADHD, a wczesne rozpoznanie i leczenie może pomóc im opanować impulsywne zachowanie, które sprawia problemy im i ich rodzinom. Mogą one lepiej dogadywać się z innymi dziećmi i uczestniczyć w zajęciach odpowiednich dla ich wieku. Ważne jest, aby wiedzieć, że zalecane leczenie pierwszego rzutu dla przedszkolaków z ADHD różni się od tego, które jest zalecane dla starszych dzieci.
Eksperci ADHD i American Academy of Pediatrics zgadzają się, że terapia behawioralna jest preferowanym sposobem leczenia przedszkolaków z ADHD, a leki stymulujące powinny być brane pod uwagę tylko wtedy, gdy terapia behawioralna nie jest dostępna lub nie przyniosła oczekiwanych rezultatów. Można je również rozważyć, jeśli dziecko lub jego rodzina jest zagrożona poważną szkodą.
Jak rozpoznaje się ADHD u przedszkolaków?
Zazwyczaj to nadpobudliwe i impulsywne zachowanie prowadzi do diagnozy ADHD u przedszkolaków. Dziecko może zostać wyrzucone z przedszkola lub mieć zakaz uczestniczenia w zabawach. Rodzice stale martwią się, że dziecko wybiegnie na ulicę lub zrobi sobie krzywdę w inny impulsywny sposób.
Szacuje się, że od 2 do 6 procent przedszkolaków cierpi na to zaburzenie – jest to znacznie niższy odsetek niż w przypadku dzieci w wieku szkolnym. Chłopcy są dwa razy bardziej narażeni na diagnozę niż dziewczynki.
Dr Mark Stein, dyrektor Programu ADHD i Pokrewnych Zaburzeń (Klinika PEARL) w Szpitalu Dziecięcym w Seattle, wyjaśnia, że problemy behawioralne są zazwyczaj powodem, dla którego rodzice przyprowadzają przedszkolaków na badania. Zauważa on, że jednym z pytań przesiewowych, które stosuje podczas zbierania wywiadu z dzieckiem, jest pytanie: “Jaki procent czasu, kiedy wydajesz dziecku polecenie, wykonuje je w ciągu pięciu sekund?”. Jego zdaniem, w wieku czterech lat odsetek ten powinien wynosić 75-80%. “U moich pacjentów jest to około 10 procent”.
Ale dr Stein, który jest również profesorem psychiatrii i nauk behawioralnych na Uniwersytecie w Waszyngtonie, podkreśla, że diagnozowanie ADHD w tym wieku powinno być wykonywane z wielką ostrożnością, ponieważ wszystkie dzieci w wieku przedszkolnym wykazują pewną nadpobudliwość, impulsywność i nieuwagę, kluczowe objawy ADHD.
Obserwacja zachowania dziecka w gabinecie lekarskim nie jest wystarczająca do postawienia diagnozy, ponieważ objawy mogą nie występować w tym środowisku. Pediatrzy są zachęcani do zbierania kwestionariuszy przesiewowych wypełnianych nie tylko przez rodziców, ale także przez co najmniej jedną inną osobę dorosłą, która spędza czas z dzieckiem. Objawy muszą występować w więcej niż jednym otoczeniu – tzn. w domu, w przedszkolu, w żłobku, u krewnych lub przyjaciół rodziny.
Jak zauważa dr Stein, trudniej jest ocenić dzieci, które nie przebywają jeszcze w zorganizowanym środowisku, takim jak przedszkole, gdzie ich zachowanie łatwiej jest zaobserwować i porównać z zachowaniem innych dzieci.
Dr Andrew Adesman, pediatra, który jest ordynatorem oddziału pediatrii rozwojowej i behawioralnej w Cohen Children’s Medical Center w Nowym Jorku, dodaje, że w przypadku dzieci, które były trzymane w domu, jeśli rodzice są sfrustrowani ich zachowaniem i podejrzewają ADHD, wysłanie ich do przedszkola lub żłobka może być dobrym sposobem na uzyskanie potwierdzenia, a także na chwilę wytchnienia. “Rodzice najlepiej znają swoje dziecko, ale nie mają wykształcenia, doświadczenia i perspektywy, co jest typowe w danym wieku” – wyjaśnia.
Dr Stein zauważa, że zadaniem diagnosty jest wykluczenie innych schorzeń, które przypominają ADHD. “Istnieją naśladownictwa medyczne, takie jak niedoczynność tarczycy, problemy ze snem i skutki przyjmowania leków. Istnieją również naśladownictwa psychiatryczne, takie jak autyzm, depresja czy stany lękowe“.
Leczenie behawioralne w przypadku ADHD
Zalecanym sposobem leczenia przedszkolaków z ADHD jest szkolenie rodziców w zakresie technik zarządzania zachowaniami. Dzięki tym programom rodzice uczą się, jak skuteczniej kształtować zachowanie małych dzieci, a dzieci zwykle wykazują znaczną poprawę w zakresie umiejętności podporządkowania się poleceniom i opanowania impulsywności.
Dlaczego szkolenia dla rodziców zamiast terapii skierowanej bezpośrednio do dziecka? Dr Adesman wyjaśnia, że dzieci są często kierowane na terapię zabawą, ale nie jest to zbyt pomocna interwencja w przypadku ADHD. “W najgorszym przypadku jest to droga zabawa w randkę. W najlepszym przypadku jest to interwencja z dobrymi intencjami, która nie ma żadnych dowodów na jej poparcie.” To, do czego rodziny powinny dążyć, to szkolenie rodziców w zakresie technik zarządzania zachowaniem.
“Intuicyjnie można by pomyśleć, że skoro to dziecko ma problem, to terapia powinna skupiać się na nim. W rzeczywistości jednak, choć to dziecko ma problem, chcemy zmienić jego otoczenie, aby umożliwić mu odniesienie sukcesu. A to zazwyczaj wymaga współpracy z rodzicami i nauczycielami” – wyjaśnia. “Jeśli dziecko ma alergię – problem leży po stronie dziecka, ale rozwiązaniem jest praca z otoczeniem. Można pozbyć się dywanu lub zasłon albo znaleźć nowy dom dla kota. Możemy zrobić coś z otoczeniem, aby dzieci zachowywały się lepiej”.
Programy te uczą rodziców, jak używać pochwał, czyli pozytywnych wzmocnień, do promowania zachowań, do których chcą zachęcać. Rodzice uczą się też konsekwentnego stosowania konsekwencji, gdy dzieci nie przestrzegają zasad. W rezultacie dzieci uczą się modulować swoje zachowanie tak, by spełniało oczekiwania, a konflikty rodzinne ulegają zmniejszeniu, czasem radykalnemu.
Programy, których skuteczność została potwierdzona, to m.in:
- Terapia interakcji rodzic-dziecko (PCIT)
- Trening zarządzania rodzicami (PMT)
- Program Pozytywnego Rodzicielstwa (Triple P)
- Niewiarygodne lata
Dr Stein zauważa, że okres przedszkolny to “najwspanialszy czas” dla treningu rodzicielskiego, kiedy dowody wskazują, że może on przynieść największe efekty. “Zawsze powtarzam rodzicom, że teraz jest idealny moment. Nie chcesz mieć do czynienia z nieposłusznym 15- czy 16-latkiem”.
Dr Stein zaleca również rodzicom przedszkolaków z ADHD, aby wprowadzili je do zorganizowanego środowiska szkolnego. Kiedy dzieci mają problemy z zachowaniem, rodzice często zabierają je z przedszkola, ale tak naprawdę powinni je bardziej zaangażować.
Jeśli dzieci nie potrafią zachowywać się wystarczająco dobrze w przedszkolu ogólnodostępnym, istnieją specjalne przedszkola dla dzieci z problemami behawioralnymi. “Nie chodzi o to, by uciekać od struktury, ale by zapewnić dzieciom bardziej intensywne usługi. Rodzice potrzebują wytchnienia, a dzieci muszą nauczyć się socjalizacji”.
Dr Adesman dodaje, że szczególnie ważne jest, aby dzieci te miały pewne doświadczenie w spełnianiu oczekiwań w ustrukturyzowanym otoczeniu, zanim pójdą do przedszkola.
Kiedy należy rozważyć podanie leków?
Ogólnie rzecz biorąc, podawanie leków stymulujących powinno być rozważane tylko w przypadku przedszkolaków, którym nie pomogła terapia behawioralna, lub których zachowanie jest tak poważne, że stanowi zagrożenie, albo poważnie wpływa na życie ich samych i ich rodzin.
Jednym z powodów, dla których warto najpierw spróbować terapii behawioralnej, jest fakt, że choć leki stymulujące są bardzo skuteczne w przypadku większości dzieci w wieku szkolnym – wskaźnik odpowiedzi wynosi ponad 70 procent – dr Adesman zauważa, że u przedszkolaków wskaźnik ten spada do 50 procent.
Na podstawie zaleceń AAP dr Adesman przedstawia poniższą listę sytuacji, w których leki mogą być właściwym wyborem:
- Terapia behawioralna okazała się nieskuteczna
- Znaczne ryzyko zranienia dziecka
- Znaczne ryzyko urazu u innych dzieci lub opiekunów
- Wyrzucenie z przedszkola lub żłobka
- Zagrożenie wyrzuceniem z przedszkola lub żłobka
- Częste występowanie ADHD w rodzinie
- Możliwe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, takie jak wcześniactwo, narażenie na alkohol lub kokainę w okresie prenatalnym lub zatrucie ołowiem
- Objawy ADHD kolidują z innymi potrzebnymi terapiami, takimi jak terapia mowy/języka, OT, PT
- Rodzic lub opiekun będący na skraju “załamania psychicznego” z powodu zachowania dziecka
- Małżeństwo na skraju rozwodu lub separacji z powodu zachowania dziecka
Przepisywanie leków przedszkolakom może być mylące, ponieważ istnieje rozbieżność między tym, co zostało zatwierdzone przez FDA, a tym, co jest zalecane przez AAP.
Spośród dwóch rodzajów leków stymulujących – opartych na metylofenidacie i na amfetaminie – FDA zatwierdziła dla dzieci w wieku 3-5 lat tylko krótko działające leki oparte na amfetaminie (Dexedrine i Adderall). Z kolei AAP, opierając się na wynikach badania PATS (Preschool ADHD Treatment Study), w którym stosowano meftylofenidat, zaleca leki oparte na metylofenidacie dla dzieci w wieku 4-5 lat.
Rozsądne podejście, dodaje dr Adesman, polegałoby na stosowaniu najpierw leku opartego na metylofenidacie, a jeśli ten nie działa, spróbowaniu leku opartego na amfetaminie.
Wszyscy są zgodni co do tego, że jeśli stosuje się leki, to powinny to być bardzo małe dawki. Dobrą wiadomością jest to, że istnieją nowe preparaty dla przedszkolaków, które nie tylko nie wymagają połykania tabletek, ale mogą dostarczać bardzo małe dawki – “płyny, które można miareczkować, lub plastry, które można przeciąć na pół” – wyjaśnia.
Szkolenie behawioralne dla przedszkolaków
Dr Adesman podkreśla jednak, że podawanie leków powinno być rozważane tylko wtedy, gdy szkolenie rodziców nie przynosi wystarczających rezultatów lub gdy sytuacja jest ekstremalna.
“Dzieci nie mają ADHD dlatego, że ich rodzice są nieskuteczni. Ale zdecydowanie mogą oni być częścią rozwiązania” – powiedział.
Jedną z najlepszych rzeczy w szkoleniu rodziców jest to, że pomaga dzieciom niezależnie od tego, czy mają diagnozę ADHD, czy nie, więc nie ma żadnych wad, aby spróbować go, jeśli dzieci mają problemy z zachowaniem. “Jeśli występują problemy z zachowaniem, z lub bez diagnozy ADHD, rodzice powinni przejść szkolenie” – powiedział. “To pomoże dziecku, to pomoże rodzicom, a to pomoże innym dzieciom w rodzinie, zbyt”.
Więcej informacji:
- childmind.org/article/preschoolers-and-adhd/
